O sistema de saúde suplementar no Brasil é um complemento ao Sistema Único de Saúde (SUS), oferecendo assistência médica adicional aos brasileiros que possuem planos de saúde privados. Esse setor desempenha um papel crucial na oferta de serviços de saúde de qualidade, aliviando a demanda sobre o SUS e proporcionando acesso a uma gama mais ampla de procedimentos médicos e hospitalares.

A saúde suplementar é oferecida através das operadoras de planos de saúde, que podem ser empresas privadas ou cooperativas médicas que oferecem uma variedade de coberturas para seus beneficiários. Os planos podem ser contratados individualmente ou coletivamente, por meio de empresas ou associações de classe, e abrangem desde procedimentos básicos até coberturas mais amplas, incluindo tratamentos de alta complexidade, além de consultas médicas, exames e cirurgias. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), há hoje cerca de 50,8 milhões de pessoas que possuem algum tipo de plano de assistência médica no Brasil.

A ANS é a agência governamental responsável por regular o sistema de saúde suplementar. Ela estabelece diretrizes, normas e padrões para garantir a qualidade e a segurança dos serviços prestados pelas Operadoras de planos de saúde. A agência também define regras para a cobertura mínima obrigatória dos planos, bem como critérios para reajustes de mensalidades e medidas de proteção ao consumidor individual.

Atualmente, um dos principais desafios enfrentados pelo setor é garantir a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde. O aumento dos custos médicos, a inflação na área da saúde, o envelhecimento da população, além das fraudes e do modelo de pagamento, têm impacto direto nos preços das mensalidades dos planos, tornando-os muitas vezes inacessíveis para uma parcela significativa da população. Por exemplo, no ano de 2023, o reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares foi de 9,63%, enquanto a inflação medida pelo IPCA foi de 3,16% para os 12 meses finalizados em junho/23.

Outro desafio que merece destaque se refere à judicialização da saúde. Muitos beneficiários buscam na justiça o acesso a procedimentos e tratamentos não previstos em seus contratos, gerando demandas judiciais volumosas e custosas para as Operadoras. Só em 2022 foram identificados cerca de 460 mil novos processos judiciais sobre saúde no Brasil, sendo 164 mil sobre saúde suplementar, segundo o Painel de Estatísticas Processuais de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Segundo o estudo "Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das demandas, causas e propostas de soluções”, realizado entre 2008 e 2017 pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper), as demandas judiciais de saúde cresceram 130% no período enquanto as demandas por assuntos gerais cresceram 50%.

Embora o sistema de saúde suplementar ofereça uma ampla variedade de serviços e opções de atendimento, nem sempre o acesso é igualitário ou de qualidade. Algumas regiões do Brasil têm menor oferta de médicos e hospitais credenciados, o que pode dificultar o acesso aos serviços, especialmente em áreas remotas. “Nesse contexto, o desenvolvimento e acesso à telemedicina é fundamental”, diz Andrea Mente, sócia da consultoria atuarial ASSISTANTS.

“Uma das principais inovações futuras para o sistema de saúde suplementar é a incorporação de tecnologias avançadas, como a telessaúde e a utilização de inteligência artificial. A realização de consultas médicas online pode facilitar o acesso aos serviços, reduzindo custos operacionais e agilizando diagnósticos, principalmente para beneficiários que vivem em áreas geograficamente difíceis. Estima-se que, em 2023, cerca de 50% das consultas médicas no Brasil ocorrerão por meio de plataformas digitais, de acordo com a Associação Brasileira de Telemedicina”, relata Andrea.

“Outra inovação promissora é a adoção de modelos de cuidado integrado, nos quais médicos, hospitais e outros profissionais de saúde trabalham de forma colaborativa para coordenar o tratamento dos pacientes, compartilhando riscos entre si. Essa abordagem pode resultar em melhores resultados clínicos e redução de custos ao evitar duplicação de exames e tratamentos desnecessários”, diz a especialista.

Segundo Andrea, “as operadoras também mantêm investimentos em programas de promoção da saúde e prevenção de doenças como estratégia fundamental para tornar o sistema de saúde suplementar mais eficiente. Estimular hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e atividade física, pode contribuir para a redução das despesas com tratamentos de doenças crônicas e hospitalizações.”

Para enfrentar todos esses desafios, Andrea acredita ser “essencial promover inovações, implementando modelos de cuidado integrado e investindo em programas de promoção da saúde. Além disso, o setor deve também abordar um novo modelo de pagamento de prestadores vinculado à eficiência dos tratamentos oferecidos, compartilhando riscos entre todos os players do mercado. Somente com o envolvimento de todos - ANS, Operadoras, beneficiários e prestadores - o sistema poderá seguir de maneira sustentável e inclusiva”.